Terimler Sözlüğü

Yasal Bilgiler ve
Bilgilendirmeler

Terimler Sözlüğü

Kurumsal Sağlık Poliçesi

Kurumsal Sağlık Poliçesi

İşveren ve sigorta kuruluşlarının arasında düzenlenen sigorta belgesidir. Bu belge ile işveren ve sigorta şirketinin karşılıklı olarak hakları korunur.

Sertifika

Sertifika

İşveren tarafından yapılan sağlık poliçesinde yer alan sigortalılara ait kişisel bilgilerin yer aldığı yazılı belgedir. (Sertifika kişiye ait olup, Ömür Boyu Yenileme Hakkı kazanım bilgisi, muafiyet vb. bilgileri içermektedir.)

Teminat

Teminat

Sigortalının hangi sağlık hizmetlerinden faydalanabileceğini ve hangi durumların sigorta kapsamına girdiğini gösterir. Üç ana teminat grubu bulunmaktadır:

Yatarak Tedavi

Yatarak Tedavi

Sigortalının, ameliyat ve hastanede yatarak yapılan tedavileri ile hastaneye yatış gerektiren acil veya planlı tedavilerini masraflarını karşılar.

• Hastaneye yatış-çıkış tarihleri arasındaki doktor, ameliyathane, oda, yemek, refakatçi giderleri
• Yoğun bakım, tıbbi malzeme, ilaç, hastalığın komplikasyonlarının tedavisi için tıbbi gerekliliği bulunan tıbbi hizmetlere ait giderleri
• Ambulans

Ayakta Tedavi

Ayakta Tedavi

Hastaneye yatış gerektirmeyen hallerde, sağlık kurumlarında yapılan tıbbi işlemleri kapsar.

• Muayene
• Tahlil, MR, tomografi, röntgen gibi tetkikler
• Fizik tedavi

Limit

Limit

Sağlık sigortası kapsamına giren teminatlar poliçe şartlarında belirlenen üst limitler dahilinde sınırlandırılabilir. Örneğin, doktor, tetkik, fizik tedavi veya ilaç giderleri için sigorta tarafından karşılanacak azami tutar, süre ya da kullanım adedi bir limit ile belirlenmiş olabilir. Bu limitin üzerinde yapılan harcamalar sigortalıya ait olur ve poliçe kapsamında değerlendirilmez.

Bekleme Süresi

Bekleme Süresi

Belirtileri hemen ortaya çıkmayan hastalıkların çıkabilmesi için süre takibi sigorta şirketi için gereklidir. Bu takip süresine bekleme süresi denir. Poliçenin başlangıcında sigortalının geçmişten gelen hastalığının veya yeni başlayan bir tedavisinin olup olmadığını tespit edebilmek için uygulanır.

Poliçe Öncesi Rahatsızlık

Poliçe Öncesi Rahatsızlık

Sigorta poliçesi başvurusunda beyan edilmemiş olan rahatsızlıklar ile ilgili poliçe özel şartları gereği, sağlık harcaması sırasında provizyon talebi değerlendirilirken ilgili bilgi istenebilir. Bu ek bilgiler; e-nabız kayıtları, geçmiş hastane raporları veya yazılı beyan olabilir. Bu gibi belgeler ile yapılan medikal değerlendirmeler neticesinde poliçe başlangıç öncesine ait bir tanı saptanması durumunda poliçe öncesi rahatsızlık, poliçe dışı değerlendirilir.

İstisna

İstisna

Sigorta poliçesi başvurusu aşamasında beyan edilen sağlık bilgileri ile birlikte yapılan medikal değerlendirme sonrasında poliçenin hangi şartlar ile oluşturulabileceği belirlenir. Bu şartlara sigortalı poliçe istisnası denir. Poliçe istisnaları sertifika basımlarında istisnalar bölümünde gösterilir.

Kazanılmış Haklar

Kazanılmış Haklar

Sigortacı tarafından da kabul edilen, ilk sigortalanma tarihi, poliçeye uygulanan ek şartlar (istisna, limit, ek prim, bekleme süresi, vb.), Ömür Boyu Yenileme Garantisi haklarını ifade eder.

Ömür Boyu Yenileme Güvencesi (Öbyg)

Ömür Boyu Yenileme Güvencesi (Öbyg)

Kesintisiz sigortanızın devam etmesi halinde, belirlenen yıl sonunda sağlık durumunuz esas alınarak Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkına sahip olabilirsiniz. Ömür boyu yenileme garantisi verildiği tarihten sonra ilk kez ortaya çıkan hakları poliçenizin yenileme döneminde herhangi bir istisna ve/veya ek prim uygulanmaz.

Anlaşmalı Kurum Ağı

Anlaşmalı Kurum Ağı

Özel sağlık sigortası poliçeniz, sigorta şirketinizin anlaşmalı olduğu kurumlarda geçerlidir. Anlaşmalı sağlık kuruluşuna gittiğinizde, poliçenizin kapsam ve limitleri doğrultusunda tedavi masraflarınız sigorta şirketi tarafından doğrudan kuruma ödenir.

Anlaşmalı kurumları tercih etmeniz, daha avantajlı koşullarla işleminizin yapılmasına katkı sağlayacaktır. Sağlık kuruluşlarına başvurmadan önce poliçenizin sağlık kurumunda geçerli olduğu, hekimin de özel sigorta ile anlaşmalı olup olmadığını kontrol etmek ve teyit etmek önerilmektedir.

Teminat Dışı Kalan Kurumlar

Teminat Dışı Kalan Kurumlar

Sağlık sigortasının teminatları gereği kapsam dahilinde olmasına rağmen, gideri ödenemeyecek tanıma/kurum ve/veya hizmetleri ifade eder.

Provizyon

Provizyon

Sigorta şirketi tarafından, ilgili sigortalının Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında planlanan muayene, tahlil ve tedavi gibi sağlık hizmet masraflarının karşılanıp karşılanmayacağını gösterir. Sigorta tarafından sağlık kuruluşuna verilen provizyon, Anlaşmalı Sağlık Kurumları (ASK) tarafından ATD (Ayaktan Tedavi) provizyonu, poliçenin özel şartları kapsamında değerlendirilerek temin edilir.

Anlaşmalı kurumlarda yapılması planlanan muayene ve tetkikler için sigortalılar, kurum tarafından istenen kimlik, özel sigorta kartı ve işveren kartı ile provizyon işlemini yaptırabilir. Provizyon alındığında, muayene, tahlil, tetkik gibi giderlerin poliçe kapsam ve limitleri doğrultusunda ödeneceği belirtilmiş olur.

Yatarak tedavi planlandığında en az 3 gün öncesinde sigorta şirketine bilgi verilmesi ve gerekli belgelerin gönderilmesi önerilir. Poliçenin fatura dönemlerinde, ayın 15’i ve son iş gününde provizyon değerlendirilir.

Tazminat Süreci

Tazminat Süreci

Sigortalının özel sağlık tesisleri tarafından, ödenen giderler sonrasında sigorta şirketine yapılan bildirim işlemidir. Faturalar ve servis ücreti ile tedavi giderleri sigorta şirketine iletilerek incelenmektedir. Belgeler değerlendirildikten sonra poliçe şartları dahilinde uygunluk sağlanırsa, sigortalıya tazminat ödemesi yapılmaktadır.